AUFTRAGGEBER: Name und Anschrift

Erreichbarkeit: Telefon, Handy, Fax

E-Mail Adresse:

ZU BETREUENDE PERSON: Name und Anschrift

Geburtsdatum, Größe, Gewicht

KRANKHEITEN ODER EINSCHRÄNKUNGEN: Alzheimer Demenz Parkinson Schlaganfall Herzinfarkt Inkontinenz Harn/Stuhl Diabetes Arthrose Krebsleiden Osteoporose Schwerhörigkeit Eingeschränkte Sprachfunktion Herz-Kreislauferkrankung Bluthochdruck (Hypertonie) Tumor Künstlicher Darmausgang Dekubitus (Druckgeschwür) Dauerkatheter Lähmungen Depressionen Zeitl. Orientierungsvermögen Kommunikation möglich Niedriger Blutdruck Hypotonie Amputationen Nachtarbeit erfordelich ?

Bewegungseinschränkung Rollstuhl Unterarmgehstützen Bettlägerig Toilettenstuhl Badewannenlift Gehhilfe

Pflegedienst beauftragt ? WählenJaNein

Wenn ja, Versorgung welcher Art ?

Fortführung ambulanter Pflege ? WählenJaNein

Tätigkeiten (nicht ohne Hilfe möglich) Nahrung aufnehmen Aufstehen/zu Bett gehen Körperpflege An- auskleiden Selbständig kochen Sich fortbewegen Lebensmittel einkaufen Haushalt versorgen

Pflegestufe WählenKeine123

Angehörige wohnen WählenIm selben HaushaltIn der NäheWeiter entferntKeine Angehörigen

Einsatzbeginn

Betreuung über Weihnachten/Ostern WählenWird durch die Familie übernommenRegelung ist noch unklar

Voraussichtliche Dauer Wählen1 MonatBis 3 Monate Länger als 3 MonateSteht noch nicht fest

Anforderung an das Betreuungspersonal Mann Frau Alter zwischen 20 und 30 Alter zwischen 30 und 40 Alter zwischen 40 und 50 Betreuungskraft Hauswirtschaftskraft Nichtraucher Führerschein erforderlich Begleitung bei Arztbesuchen Spezielle Kochkenntnisse Kräftige Statur Körperlich belastbar Psychisch belastbar Tierpflege erforderlich Gartenpflege erforderlich

Gewünschte Deutschkenntnisse WählenEinfache Anweisungen verstehen Unterhaltungen führenSehr gute Kenntnisse

Wohnmöglichkeit (Betreuungspersonal) WählenEigenes Zimmer + Badmitbenutzung Eigenes Zimmer + eigenes BadAbgetrennte Wohnung im Haus

Direkte Weiterleitung nach Polen ? Ja Nein